Aborto e Saúde Pública: 20 anos de pesquisas no Brasil

Estudo da Universidade de Brasília (UnB) e da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) apresenta um mapa inédito do aborto no Brasil. Financiado pelo Ministério da Saúde e Organização Pan-Americana de Saúde, o relatório resume os resultados de pesquisas realizadas nos últimos 20 anos sobre o tema. Coordenado pela antropóloga e professora da UnB, Debora Diniz, e pela médica sanitarista da UERJ, Marilena Corrêa, a pesquisa utilizou o fio condutor "o aborto como uma questão de saúde pública no Brasil" para a coleta dos dados e mostra os principais desafios enfrentados pela Saúde Pública para este tema.

Foram sistematizados 20 anos de publicações sobre o tema do aborto no Brasil, com o objetivo de, por um lado, fortalecer a agenda nacional de pesquisas sobre aborto, organizando o conhecimento disperso, e, por outro, aproximar o debate político da produção acadêmica brasileira. Foram recuperadas 2.135 fontes em Língua Portuguesa, publicadas por autores, periódicos e editoras nacionais e estrangeiros.

O relatório completo tem 315 páginas. Veja, abaixo, uma síntese dos resultados:

As Dimensões do Aborto

– Qual o perfil da mulher que aborta?
Em sua maioria, mulheres entre 20 e 29 anos, em união estável, com até oito anos de estudo, trabalhadoras, católicas, com pelo menos um filho e usuárias de métodos contraceptivos, as quais abortam com misoprostol (conhecido como © Cytotec).

– Qual a magnitude do aborto no Brasil?
1. Estimativa a partir das internações por abortamento registradas no Serviço de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde – 1,5 milhões de abortos induzidos em 2005;

2. Pesquisa de base populacional por método de urna – 3,7 milhões de mulheres entre 15 e 49 anos induziram aborto (7,2% do total de mulheres em idade reprodutiva).

– Qual a idade das mulheres que abortam?
A faixa etária com maior concentração de abortos é de 20 a 29 anos, com percentuais variando de 51% a 82% do total de mulheres de cada estudo. Do total de abortos induzidos na adolescência, os estudos registram uma concentração entre 72,5% e 78% na faixa etária de 17 a 19 anos.

– Qual a religião das mulheres que abortam?
Os poucos estudos analíticos com amostras selecionadas de mulheres indicam que entre 44,9% e 91,6% do total de mulheres com experiência de aborto induzido declaram-se católicas. Entre 4,5% e 19,2% declaram-se espíritas, e entre 2,6% e 12,2% declaram-se protestantes.

– Qual a situação de conjugalidade das mulheres que abortam?
Os estudos indicam que mais de 70% de todas as mulheres que decidem abortar vivem uma relação considerada estável ou segura.

– As mulheres que abortam fazem uso de métodos contraceptivos?
Mais da metade das mulheres jovens adultas que moram nas Regiões Sul e Sudeste e que abortam declara uso de métodos, em particular a pílula anticoncepcional. No caso dos estudos da Região Nordeste, a ausência de métodos contraceptivos na ocasião da gravidez é alta, entre 61,1% e 66% em estudos com amplas amostras de base populacional.

– As mulheres que abortam têm filhos?
A grande maioria tem filhos. Apenas entre 9,5% e 29,2% de todas as mulheres que abortam não tinham filhos, um dado que leva muitos estudos a inferir que o aborto é um instrumento de planejamento reprodutivo importante para as mulheres com filhos quando os métodos contraceptivos falham ou não são utilizados adequadamente.

OS ESTUDOS NÃO MOSTRAM como se aborta nas clínicas privadas, com leigas ou parteiras.

Não há estudos sobre como as mulheres têm acesso aos instrumentos abortivos, em particular de quem compram ou recebem o misoprostol ou os chás; não há estudos sobre quais os recursos abortivos e práticas adotados pelas mulheres rurais e indígenas; não há estudos sobre qual o impacto da raça na magnitude, na morbidade e na experiência do aborto induzido; não há estudos sobre como as desigualdades regionais são refletidas na morbidade do aborto induzido ilegalmente; não há estudos sobre como indicadores de desigualdade social (classe social, geração, raça, deficiência) atuam na decisão de uma mulher por induzir um aborto; não há estudos sobre como mulheres em situação de violência sexual doméstica decidem pelo aborto; não há estudos sobre como a epidemia do HIV/aids se relaciona com a prática do aborto. Há poucos estudos sobre o universo simbólico das mulheres que abortam, sobre o processo de tomada de decisão e o impacto em sua trajetória reprodutiva ou em seu bem-estar. Os estudos sobre assistência à saúde e mulheres em situação de abortamento induzido são raros, e há poucas pesquisas sobre os serviços de aborto legal.

Práticas de Aborto

– Como as mulheres realizam o aborto?
Entre as mulheres que declaram haver induzido o aborto, os estudos dos anos 1990 e 2000 indicam que entre 50,4% e 84,6% utilizaram o misoprostol, havendo maior prevalência do uso dessa substância no Nordeste e Sudeste.

– Como as mulheres abortavam nos anos 1980?
Os estudos de meados dos anos 1980 registram entre 10% e 15% de uso de medicamentos como método abortivo e altas taxas de morbimortalidade por aborto induzido. Métodos encontrados nos estudos dos anos 1980, como venenos, líquidos cáusticos ou injeções, passaram a ser inexpressivos nos relatos das mulheres dos anos 1990, após a disseminação do misoprostol.

– Como as mulheres finalizam o aborto?
Para as mulheres que finalizam o aborto nos hospitais, é nas primeiras 24 horas pós-uso do misoprostol que se busca um hospital público. Em geral, os sintomas são dores abdominais e sangramento.

– Qual o quadro de saúde de uma mulher que iniciou o aborto em casa com misoprostol?
Entre 70% e 79,3% delas chegam com dores abdominais e sangramentos, sendo diagnosticado o abortamento incompleto. Entre 63% e 82% delas estão com até 12 semanas de gestação. O tempo de internação é de 1 dia entre 30% e 85,9% das mulheres incluídas nas pesquisas. Entre 9,3% e 19% apresentam sinais de infecção.

Adolescência

– Quem são as adolescentes que abortam?
Predominantemente, adolescentes entre 17 e 19 anos, em relacionamento conjugal estabelecido, dependentes economicamente da família ou do companheiro, as quais não planejaram a gravidez e abortam com misoprostol.

– Qual a magnitude do aborto na adolescência?
Em relação à primeira gravidez, os estudos com amplas amostras de base populacional indicam que entre 60% e 83,7% das adolescentes não pretendiam engravidar. Porém, estudos com adolescentes puérperas indicam que entre 12,7% e 40% delas tentam o aborto antes de da decisão de dar prosseguimento à gestação. Estudos qualitativos sugerem que 73% das jovens entre 18-24 anos cogitam a possibilidade do aborto antes de optar por manter a gravidez.

– O que representa o aborto na adolescência no total de abortos?
O aborto na adolescência ocorre entre 7% e 9% do total de abortos realizados por mulheres em idade reprodutiva.

– Qual a situação conjugal de uma adolescente que aborta?
A maior parte das gestações e dos abortos aconteceu em relacionamentos conjugais estabelecidos. Apenas 2,5% das mulheres registram a gravidez como resultado de um relacionamento eventual.

– Quais os métodos de aborto utilizados pelas adolescentes?
Os métodos abortivos utilizados pelas adolescentes são o misoprostol e chás. Mais de 50% das adolescentes em todos os estudos declararam o uso do misoprostol como método abortivo. Praticamente não há registros de métodos perfurantes ou de acesso a clínicas privadas nos estudos com adolescentes nos anos 2000.

– Qual o impacto do aborto na auto-estima da adolescente?
Um estudo avaliou o impacto do aborto e da gravidez com nascimento de filho vivo com base em indicadores de auto-estima e bem-estar. A pesquisa mostrou que 25% das adolescentes haviam engravidado novamente um ano após o aborto e que 70% das que levaram a gestação a termo haviam abandonado a escola. Exceto pelas adolescentes que induziram o aborto, todas expressaram julgamentos negativos sobre a gravidez um ano após a primeira entrevista. Além disso, houve melhora de auto-estima em todos os grupos de adolescentes entre a primeira e a última entrevista no período de um ano, mais acentuadamente no grupo de adolescentes que induziram o aborto.

OS ESTUDOS NÃO MOSTRAM como as adolescentes abortam em clínicas privadas ou com leigas; qual o impacto da decisão pelo aborto ou pelo seguimento de uma gestação na adolescência sobre o bem-estar; particularidades de raça, classe, religião e deficiência entre as adolescentes que decidem abortar; as razões que motivam uma adolescente a abortar; as negociações familiares, simbólicas e afetivas para o aborto; como o aborto definirá a adesão futura a métodos contraceptivos; o papel dos laços familiares entre mulheres para o seguimento da gestação ou para a decisão pelo aborto entre adolescentes; a relação entre epidemia HIV/aids, adolescência e aborto. São raros os estudos longitudinais comparativos entre mesmas coortes de adolescentes que interromperam a primeira gestação e de adolescentes que levaram a gravidez a termo.

Riscos do aborto inseguro

– Houve uma mudança no perfil epidemiológico do aborto inseguro no Brasil?
Os estudos de meados dos anos 1990 e 2000 passaram a registrar uma mudança epidemiológica significativa no perfil da morte materna por aborto induzido. Houve uma redução de casos, e várias pesquisas passaram a analisar a correlação entre a queda na morbimortalidade por aborto induzido e o uso do misoprostol como método abortivo em detrimento de métodos perfurantes, cáusticos ou do recurso às leigas.

– Quais os riscos do aborto inseguro nos anos 1980?
Uma pesquisa dos anos 1980 analisou as razões para a histerectomia durante o ciclo grávido-puerperal e registrou que 88% das histerectomias até 24 semanas de gestação deviam-se a aborto realizado em condições inseguras, em geral com métodos perfurantes.

– Quais os riscos do aborto por misoprostol?
Nem todas as mulheres têm acesso ao misoprostol, e a descoberta do caráter rentável do mercado ilegal do medicamento fez crescerem relatos de medicamentos adulterados. A eficácia do misoprostol para provocar o aborto depende da dose e do tempo de gestação, ao passo que os riscos associados ao medicamento dependem desses mesmos fatores e da qualidade imediata da assistência hospitalar oferecida às mulheres.

– As mulheres morrem por aborto com misoprostol?
Não há registros de morte materna por misoprostol nos estudos. Um dos consensos dos estudos sobre morbimortalidade materna por aborto é o de que o misoprostol modificou o cenário do aborto induzido no País. O uso do misoprostol em casa e o acesso imediato ao hospital para curetagem por aborto incompleto garantiram que as mulheres recebessem assistência rapidamente, reduzindo a gravidade das hemorragias ou infecções.

– As mulheres podem ser denunciadas por aborto inseguro?
Um estudo qualitativo com 11 mulheres processadas judicialmente por aborto induzido nos anos 2000 mostrou que 80% delas iniciaram o aborto com misoprostol, mas quase a metade foi denunciada à polícia pelos médicos que as atenderam nos hospitais. Muito embora a denúncia seja uma violação de princípios éticos fundamentais à saúde pública e à profissão médica, as mulheres não têm a garantia do sigilo durante a fase de hospitalização. Quase todas as mulheres do estudo foram processadas pela prática do aborto após denúncias sofridas durante o processo de hospitalização.

OS ESTUDOS NÃO MOSTRAM quais os riscos envolvidos no aborto induzido em condições ilegais para a saúde mental das mulheres. Não se sabe a magnitude das seqüelas e complicações do aborto inseguro. Não há estudos sobre o universo rural, nem sobre as práticas e os riscos envolvidos nos métodos abortivos. Não se conhecem os riscos do aborto em clínicas privadas. Os estudos mostram pouco sobre os riscos de seqüelas para o feto envolvidos no uso do misoprostol para aborto induzido. Os estudos de morbidade near miss (quase mortalidade) indicam que o aborto induzido se mantém como uma causa importante de morbidade materna, o que necessita ser monitorado por novas pesquisas.

Misoprostol

– Quando o misoprostol passou a ser utilizado no Brasil como método abortivo?
É no início dos anos 1990 que os estudos identificam uma mudança nos métodos abortivos entre as mulheres: clínicas privadas, leigas, injeções e instrumentos perfurantes são substituídos pelo misoprostol (conhecido como © Cytotec). A entrada do misoprostol no mercado brasileiro é objeto de especulação nos estudos: há quem considere que ele foi difundido por farmácias, há quem sugira que seu uso cresceu com a indicação obstétrica para indução de parto.

– Como o misoprostol entrou no Brasil?
O misoprostol entrou no mercado brasileiro em 1986 para tratamento de úlcera gástrica, e até 1991 sua venda era permitida nas farmácias. Esse foi um tempo suficiente para a divulgação do medicamento como um método abortivo eficiente, mais barato que as clínicas privadas e com menores riscos à saúde da mulher. Um estudo de início dos anos 1990 mostrou que o preço médio do misoprostol era de US$6, ao passo que um aborto em clínica privada custava US$144 e o uso de uma sonda por leiga, US$42. Não há estudos que descrevam os custos atuais de cada método.

– Por que as mulheres preferem abortar com o misoprostol?
Foram identificadas três razões pelas quais as mulheres optavam pelo aborto com misoprostol: privacidade, segurança e recusa ao aborto em clínicas privadas. Os estudos dos anos 2000 apresentam tendência semelhante nas razões que motivam as mulheres a escolher o misoprostol como método abortivo.

OS ESTUDOS NÃO MOSTRAM como as mulheres abortam com misoprostol em casa; como elas têm acesso ao medicamento; e em quais doses e com quais intervalos a utilizam. Não há estudos por região sobre o uso do misoprostol e a morbidade associada ao aborto induzido. Não se conhecem a eficácia abortiva do misoprostol combinada com outros métodos abortivos tradicionais, em especial chás e ervas. Não há estudos sobre a qualidade da assistência oferecida às mulheres em situação de abortamento. São raros os estudos prospectivos para avaliar o desenvolvimento do feto de mulheres que utilizaram o misoprostol sozinho ou combinado com outros métodos e não abortaram. Não há pesquisas sobre o impacto ético nas mulheres do diagnóstico de má-formação fetal pelo uso indevido do misoprostol como método abortivo.

Metodologia e Financiamento

– Qual o objetivo da pesquisa?
Sistematizar 20 anos de publicações sobre o tema do aborto no Brasil. O objetivo foi, por um lado, fortalecer a agenda nacional de pesquisas sobre aborto, organizando o conhecimento disperso, e, por outro, aproximar o debate político da produção acadêmica brasileira.

– Qual o principal resultado?
O resultado foi a recuperação de 2.135 fontes em Língua Portuguesa, publicadas por autores, periódicos e editoras nacionais ou estrangeiros. O Relatório "Aborto e Saúde Pública: 20 anos de pesquisas no Brasil" apresenta a síntese dos resultados e conjunto das fontes.

– Como foi feita a pesquisa?
Todas as fontes foram avaliadas pelos títulos e resumos e aquelas que indicavam conter pesquisas com dados primários ou secundários foram selecionadas para análise integral. Foram pesquisadas 88 bases de dados bibliográficos. A metasíntese apresentada neste relatório foi resultado de uma análise em profundidade de 398 fontes, o que corresponde ao universo das fontes com pesquisas empíricas sobre aborto, aqui denominadas "estudos com evidência". A equipe de pesquisa responsável pelo projeto não emitiu qualquer julgamento de valor na recuperação e seleção das fontes.

– Quem patrocinou a pesquisa?
O projeto que deu origem a este relatório foi financiado pelo Ministério da Saúde por meio do Termo de Cooperação e Assistência Técnica ao Ajuste Complementar - BR/CNT/07/00467.001 com a Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde.

– Quem executou a pesquisa?
A pesquisa foi executada por pesquisadores da Universidade de Brasília e pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. A coordenação foi de Debora Diniz e Marilena Corrêa.

– Em quanto tempo a pesquisa foi realizada?
O projeto de pesquisa foi executado entre setembro e dezembro de 2007. A data-limite de recebimento das fontes para a análise foi 1º de dezembro de 2007.


Expediente

Equipe de Pesquisa
Coordenação: Debora Diniz e Marilena Corrêa
Supervisão de Pesquisa: Flávia Squinca
Supervisão de Pesquisa Bibliográfica: Kátia Soares Braga e Elise Nascimento
Equipe de Pesquisa: Ana Paula Deusdará; Laysse Noleto; Lívia Barbosa; Natália Pereira; Sanny Cardoso; Wederson Santos
Equipe de Dados e Redação
Redação Geral: Debora Diniz
Revisão Técnica: Marilena Corrêa
Redação da Metodologia: Kátia Soares Braga
Dados Estatísticos: Alam Guimarães e Flávia Squinca
Contato para a imprensa
Fabiana Paranhos
Tel.: 61 3343 1731, ramal 25